El fallo señala que todos los elementos utilizados para la recuperación de la salud, deben ser cubiertos en forma general y no con limitaciones especiales.

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La Corte de Apelaciones de Valdivia acogió el recurso de protección interpuesto en contra de la isapre Colmena Golden Cross SA, que rechazó solicitud de cobertura de procedimientos e insumos médicos, argumentando que dichas prestaciones no se encuentran tipificadas en los aranceles del Fondo Nacional de Salud (Fonasa).

La sentencia sostiene que como punto importante del análisis es vital destacar que la propia Isapre refiere la factibilidad de homologación de una prestación a otra, conforme al planteamiento que ya hizo ante la Superintendencia de salud respecto a la prestación JAC2. Este es un sistema que reconoce nuestro cuerpo legal sectorial, conforme al que se debe analizar la factibilidad de dicha homologación, según lo que se proponga ante el ente administrativo.

“En esta línea de razonamiento, se debe sumar como argumento a la necesaria razonabilidad de la cobertura, la indicación médica en el tratamiento de la enfermedad del actor, a quien se ordenó los procedimientos y se recetó la ventilación nocturna con el aparato CPAP, como tratamiento al SAHOS”, agrega.

Para el Tribunal de alzada, si bien dicho dispositivo no se encuentra en el arancel del Fondo Nacional de Salud, dicho instrumento puede considerarse equivalente a otros que sí tienen cobertura, y que cumplen un fin de protección de la vida. Por ejemplo, en el caso de los enfermos con patologías cardíacas, patología cubierta por el GES, se autoriza la implantación de marcapasos, no se divisa entonces la razón por la cual el dispositivo que necesita el actor para ser utilizado de manera permanente y en forma diaria (cada vez que se disponga a dormir), no puede ser homologado, a fin de obtener el código faltante y así dar la cobertura solicitada.

Por ende –continua– se concluye carencia de razonabilidad en el actuar la recurrida, cuya negativa de otorgar prestación, con el solo fundamento de no estar bonificado por Fonasa, carece de proporción con la finalidad de mantener la integridad física y en definitiva la vida del recurrido.

“Por último, no puede olvidarse que las instituciones privadas de salud, forman parte de la red que el Estado ha creado para garantizar la ejecución de acciones de salud, entre ellas la de recuperación de la salud y rehabilitación de las personas, tal como lo indica el artículo 19 n°9 de nuestra Constitución”, consigna el fallo.

Por tanto, resuelve que SE ACOGE el recurso interpuesto en contra de ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A, sin costas, debiendo esta última dar cobertura conforme al Arancel de Fonasa de prestaciones que sean de la mayor similitud con las (solicitadas).

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La isapre CruzBlanca debió ser obligada por la Corte Suprema a dar cobertura al tratamiento de uno de sus afiliados. La aseguradora, parte del Grupo BUPA (British United Provident Association), intentó por todos los medios evitar que se sentara un precedente en la materia, sin embargo, el máximo tribunal estableció que privar al paciente del medicamento constituía un acto arbitrario que amenazó el derecho a su vida.

En 2011 un paciente chileno de actuales 72 años (J.M.G.G.) -afiliado de CruzBlanca-fue diagnosticado de leucemia linfática crónica y desde entonces se ha sometido a distintos tratamientos para intentar aumentar su tiempo de sobrevida. Es en ese contexto que durante el año pasado su equipo médico le recetó el Ibruntinib, un costoso medicamento (casi $10 millones mensuales) que la isapre se negó a financiar recurriendo a cuanta instancia legal pudieron. Se trata, por sobre todo, de una opción mucho menos invasiva que las tradicionales quimioterapias, permitiéndole mejorar considerablemente su calidad y expectativas de vida.

La batalla judicial

En agosto de 2020, através de su abogado, el paciente J.M.G.C. ingresó un recurso de protección ante laCorte de Apelaciones de Santiagoargumentando que CruzBlanca utilizó un criterio “única y exclusivamente económico, reglamentario y formalista” para negarle la cobertura.

Tras revisar los antecedentes -incluido un tardío informe de CruzBlanca-la Tercera Sala del tribunal de alzada capitalino decidió en noviembre pasado acoger el recurso de protección arguyendo que “el medicamento Ibrutinib es el medio apto e idóneo para solucionar el problema de salud del recurrente, no siendo un procedimiento médico experimental que carezca de sustento técnico”.

Si bien durante esta primera instancia judicial hubo acercamientos por parte de la compañía que ofreció costear un par de meses del tratamiento, tras conocer el fallono encontraron nada mejor que dilatar todavía más la situacióny apelar obligando al pronunciamiento de la Corte Suprema.

Es así como luego de más de dos meses la Tercera Sala del máximo tribunal resolvió ratificar la sentencia apelada, confirmando que CruzBlanca “deberá dar cobertura del 100% al medicamento Ibrutinib sin aplicar el deducible del CAEC respecto de la última anualidad devigencia de este seguro”.

Entre otros argumentos, el fallo de la Suprema establece que la negativa de la aseguradora de salud fue un acto arbitrario que amenazó el derecho a la vida de su afiliado consagrado en la Constitución, añadiendo que la decisión de la empresa se tomó sobre consideraciones formales en las que subyacen razones de índole económica. Previo a la categórica resolución conocida este miércoles, a inicios de semana el paciente tuvo que enfrentar una nueva e insólita situación. Esto, luego que CruzBlanca le interrumpiera el tratamiento (que le suministraban desde el fallo de primera instancia) argumentando que él mantenía deudas con ellos.

El afectado se comunicó con BioBioChile y relató que este jueves, afortunadamente, la dosis de Ibrutinibllegó hasta su domicilio asegurando que él siempre estuvo consciente de la deuda, pero que el sistema no le permitía pagarla por un error interno de la compañía.

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En fallo dividido, la Corte Suprema acogió un recurso de protección y revocó la sentencia de la Superintendencia de Salud que confirmó la expulsión de un afiliado a Isapre Colmena. En la resolución la Corte Suprema considera que es posible recurrir de protección en contra de las resoluciones del Superintendente de Salud, ya que si bien es un juez árbitro es un tribunal funcionalmente dependiente de la autoridad administrativa.

La sentencia indica que la Autoridad Administrativa dotada de una supuesta función jurisdiccional, no goza de la imparcialidad ni de la independencia necesarias que garanticen una verdadera resolución del conflicto, adoleciendo en ciertos casos de contradicción de pretensiones; es decir, cuando un órgano que tiene atribuido ejecutar funciones públicas por medio del procedimiento administrativo y, a su vez, presenta intereses en la disposición de pretensiones del proceso que debe resolver, no puede considerársele que constituya un tribunal ni menos que ejerza jurisdicción, configurando, antes bien, un sujeto con la aptitud necesaria para solucionar un conflicto mediante una nominal función jurisdiccional que excluye a las partes del litigio para ejercer tal función, advirtiéndose un interés propio de los órganos administrativos, no debiendo olvidarse que la autoridad administrativa, aun cumpliendo supuestas funciones jurisdiccionales otorgadas por el legislador, sigue estando funcionalmente destinada, al menos, a satisfacer el fin de interés general perseguido por el Estado.

Agrega que en consecuencia, un tribunal funcionalmente dependiente de un órgano administrativo no puede ser considerado propiamente un tribunal de aquéllos a que se refiere el artículo 76 de la Constitución Política de la República, en quienes se radica la resolución de las controversias y la protección de garantías, razones que obligan a desechar la alegación en comento.

Asimismo, consideró que la negativa a otorgar la cobertura necesaria a un tratamiento de colangitis fue una decisión arbitraria. Luego, indica que de acuerdo a lo expuesto, no existiendo un diagnóstico médico anterior a la fecha de suscripción del contrato respecto de la patología señalada por la recurrida, no es posible determinar que era exigible al afiliado proporcionar una información de la que carecía en los términos que la ley lo dispone, de tal manera que una falencia así conceptualizada no puede servir a la Isapre como argumento para disponer el término unilateral del contrato de salud y negar la cobertura por las atenciones médicas relacionadas con dicha enfermedad. Agrega que en consecuencia, la conducta de la recurrida afectó la garantía constitucional del artículo 19 n°24 de la Carta Fundamental al poner término unilateral e infundadamente al contrato de salud que mantenía con el recurrente.

Por lo tanto, se decide que se revoca la sentencia apelada de diecinueve de noviembre del año en curso y en su lugar se declara que se acoge el recurso de protección deducido por doña Elena Lazcano Salas en favor de su hijo mayor de edad, don Marcelo Alejandro Espinoza Lazcano en contra de la Superintendencia de Salud, disponiéndose que se deja sin efecto la sentencia dictada con fecha 6 de agosto de 2019, decidiendo que se mantiene vigente el contrato de salud que liga al mencionado Marcelo Alejandro Espinoza Lazcano con Isapre Colmena, la cual deberá otorgar cobertura a todas las prestaciones relacionadas con el trasplante hepático de fecha 8 de agosto de 2019 en los términos pactados en el contrato de salud.

La decisión se adoptó con el voto en contra de la ministra Sandoval, quien estuvo por confirmar el fallo apelado teniendo presente que se ha impugnado por esta vía la sentencia definitiva que dictó la Intendenta de Fondos y Seguros Previsionales de Salud de la Superintendencia en su calidad de Juez Árbitro Arbitrador y que luego fue, además, confirmada por el Superintendente de Salud. Por ende, el asunto planteado por el recurso de protección fue sometido al imperio del derecho y legalmente resuelto por medio de un pronunciamiento válido y tras un procedimiento reglado en los artículos 117 y siguientes del Decreto con Fuerza de Ley N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud; establecido específicamente para la resolución de las controversias que se susciten en este orden de materias, de lo que resulta evidente que la cuestión promovida no es de aquellas que compete sean dilucidadas a través del ejercicio de esta acción cautelar extraordinaria, ya que no constituye una instancia de declaración de derechos ni de impugnación de decisiones jurisdiccionales ejecutoriadas, sino que de protección de aquellos preexistentes e indubitados que se encuentren afectados por alguna acción u omisión ilegal o arbitraria y, por ende, en posición de ser amparados, presupuesto que en la especie no concurre. En consecuencia, el presente recurso de protección no está en estado de prosperar.

Vea texto íntegro de la sentencia Rol N°36.266-2019

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El Tribunal de alzada acogió con costas la acción cautelar, al establecer el actuar ilegal y arbitrario de la isapre recurrida.

En fallo unánime, la Corte de Apelaciones de Antofagasta acogió el recurso de protección y ordenó a laisapre Cruz Blanca S.A. entregar cobertura en una institución o centro médico ubicado en la ciudad, atratamiento de radioterapias de afiliada que, actualmente, debe trasladarse a Santiago.

La sentencia indica que la Isapre recurrida al no contar con un prestador en la ciudad de Antofagasta yasignar uno en la ciudad de Santiago ha vulnerado estos pilares, en particular el acceso y la oportunidad, pues se ha designado una institución en otra ciudad, a considerable distancia de la ciudad donde vive larecurrente, debiendo trasladarse para efectos de recibir su tratamiento, lo que pone en riesgo su derechoconsagrado en el artículo 19 Nº1 de la Constitución Política, desde que se trata de una persona que,atendida la situación sanitaria actual del país y su condición de paciente oncológico, se encuentra en losdenominados grupos de riesgo.

La resolución agrega que, conforme lo anterior, fluye que la decisión de la recurrida tiene carácter dearbitraria, tanto por la falta de lógica y de realidad que ella presenta, como por el deterioro real queprovoca en la recurrente, al tener que trasladarse de ciudad, viéndose expuesta a posibles contagios, encircunstancias que existen instituciones o centros en la ciudad de Antofagasta que realizan el tratamientorequerido, pues tal como lo ha informado lo recurrente, en una primera oportunidad se le designó comoprestador la Clínica Antofagasta.

Por tanto, se resuelve que se acoge, con costas, el recurso deducido en contra de la Isapre Cruz Blanca S.A,debiendo la Isapre entregar cobertura al tratamiento de radioterapias de la recurrente en una institución ocentro ubicado ciudad de Antofagasta.

Vea texto íntegro de la sentencia Rol Nº 3.387-2020

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Por lo tanto, el plazo para interponer el recurso de protección comienza desde el envío de la carta, como ha sido siempre.

Lo único que se postergó, según el anuncio presidencial, es el cobro del REAJUSTE O AUMENTO. ESTO NO IMPLICA postergar la presentación del recurso de protección, pues EL PLAZO CORRE DESDE LA FECHA DE LA CARTA DE ADECUACIÓN O FUN.

De lo contrario, es decir si usted posterga la decisión de presentar el recurso no obstante haber recibido la carta, quedará fuera de plazo para detener el alza de su plan de salud.

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La Corte Suprema resuelve y razona que el medicamento,(Ribociclib), si bien no forma parte de la canasta del GES, y por lo dispuesto en DS N° 22 Ministerio de Salud, Art. 3 y 5 no correspondía dar tal cobertura, no es un argumento para negarla, sobre todo cuando así lo ha determinado expresamente el médico tratante y más aún cuando el uso de este medicamento en combinación con la terapia hormonal fue aprobado en julio del año 2018 por la FDA (Food and Drug Administration).» amparado además por Circular IF N° 7 de Superintendencia de Salud y Guia Practica clinica Auge para Cáncer de mama del año 2015, estimando que son normas y disposiciones de carácter general y que por tanto debe verse este como un caso particular y especial, con predominancia de la opinión del equipo médico que trata a la paciente y recurrente en el caso.

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Lorena Leiva, la reciente sentencia del Tribunal Constitucional (TC), que declaró la inaplicabilidad de la tabla de factores de riesgo en el caso particular de una afiliada de isapre y su hijo, por ser inconstitucional, también reiteró un llamado hecho por la misma instancia en 2010. En aquella oportunidad se pidió, tanto al Poder Legislativo como al Ejecutivo, generar nuevos mecanismos de elaboración y fijación de factores de riesgo …

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